Reviews in Health Care 2010; 1(1): 7-26

Drugs

Narrative review

Efficacia e sicurezza dei nuovi farmaci anticoagulanti orali nella profilassi e nel trattamento del tromboembolismo venoso

Efficacy and safety of new oral anticoagulants in prophylaxis and treatment of venous thromboembolism

Luca Masotti 1, Cecilia Becattini 2, Roberto Cappelli 3, Giancarlo Landini 4, Alessandro Pampana 1, Domenico Prisco 5, Giancarlo Agnelli 2

1 UO Medicina Interna, Ospedale di Cecina

2 Dipartimento di Medicina Interna e Stroke Unit, Università degli Studi di Perugia

3 Centro Trombosi, Università degli Studi di Siena

4 UO Medicina Interna, Ospedale Santa Maria Nuova, Firenze

5 Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica, Centro Trombosi, Università degli Studi di Firenze

Abstract

One of the main innovation emerged in recent years in the field of venous thromboembolism (VTE) has been represented by the clinical development and marketing of new oral anticoagulant agents used for prophylaxis and acute treatment. These drugs are represented by direct thrombin inhibitors (anti-factor IIa) and the direct inhibitors of activated factor X (anti-Xa). The main achievement of these new agents is represented by their ease of use without laboratory monitoring or dose adjustment. Dabigatran (anti-factor IIa), rivaroxaban, and apixaban (anti-Xa) are in advanced phase of clinical development with concluded phase III trials. Up to now the results of efficacy and safety of phase III clinical trials are available, while phase IV studies are currently ongoing. Overall, the phase III clinical trials showed the non inferiority of new oral anticoagulants in VTE prophylaxis of patients undergone to major orthopedic surgery, such as hip and knee arthroplasty, compared to conventional prophylaxis represented by subcutaneous low molecular weight heparin with similar safety. Moreover dabigatran has shown to be not inferior when compared to warfarin for the prevention of six months VTE recurrences, with a significative lower incidence of bleedings. Awaiting the results of many other ongoing phase III trials, since now it is possible to think that, in the next future, new oral anticoagulants will be widely diffused in clinical practice for their ease of use and feasibility. In this review the Authors analyse the available results of phase III clinical trials for dabigatran, rivaroxaban and apixaban, focusing on the antithrombotic endpoints for prevention and treatment of VTE and the bleeding risk. Moreover synthesis of ongoing trials will be displayed.

Keywords

Venous thromboembolism; Efficacy; Safety; Dabigatran; Rivaroxaban; Apixaban; Bleeding risk

Corresponding author

Dr. Luca Masotti.

UO Medicina Interna. Ospedale di Cecina (LI)

Prof. a Contratto Scuola di Specializzazione in Geriatria, Università degli Studi di Siena

E-mail: luca.masotti@tin.it

Disclosure

Gli Autori dichiarano di non avere conflitti di interesse in merito agli argomenti e ai farmaci citati nel presente articolo

Background

Il tromboembolismo venoso (TEV), che comprende la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP), rappresenta una rilevante problematica medica nella pratica clinica. L’incidenza nella popolazione generale è stimata in circa 70-120 casi/anno/100.000 abitanti, un terzo dei casi rappresentati da EP isolata, due terzi rappresentati da TVP associata o meno a EP [1-3]. L’1% dei pazienti viene ricoverato in Ospedale per episodi di TEV [4], di cui lo 0,3-0,4% è rappresentato da episodi di EP [5,6]. L’incidenza di TEV in pazienti ricoverati in Reparti di Medicina Interna è di 3,65%, con 1,3% dei casi rappresentato da episodi di EP associati o meno a TVP [7]. La mortalità a 30 giorni per episodi di TEV è dell’ordine del 6% circa nei pazienti con TVP e del 12% circa nei pazienti con EP; in questi ultimi la mortalità a 3 mesi arriva al 17% [1,8]. L’incidenza di recidive rappresenta la problematica principale a lungo termine. Il tasso di recidiva dopo un primo episodio nei pazienti con TEV passa dal 7% circa dopo 6 mesi al 40% circa dopo 10 anni [9]. Altre complicanze a lungo termine del TEV sono rappresentate dalla sindrome post-flebitica (20-60% dei pazienti affetti da TVP) e dall’ipertensione polmonare tromboembolica cronica (0,4-3,8% dei pazienti con episodi di EP) [10,11]. Il trattamento antitrombotico del TEV è gravato da potenziali complicanze emorragiche sia in fase acuta sia nel lungo termine, la cui incidenza, nella pratica clinica, non è irrilevante [12-15].

Il corretto disease management del TEV prevede l’utilizzo di misure efficaci di prevenzione (profilassi), primaria e secondaria, e l’appropriato e tempestivo trattamento della fase acuta. La Figura 1 evidenzia una strategia per la corretta profilassi primaria [16]. La profilassi primaria con misure farmacologiche è efficace nel ridurre gli episodi e la mortalità per TEV nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico [17]. Nei pazienti ricoverati per patologie mediche, cosiddette internistiche, la profilassi primaria riduce l’incidenza di TVP, EP fatali e non, mentre più incerto è l’effetto sulla riduzione della mortalità totale [18]; la Tabella I sintetizza le indicazioni per la profilassi primaria per l’ambito sia chirurgico sia internistico [17].

Il trattamento anticoagulante del TEV consiste di tre fasi:

• una prima fase iperacuta di somministrazione di terapia anticoagulante per via parenterale o trombolitica;
• una seconda fase acuta-sub-acuta di embricazione (overlapping) tra terapia parenterale e terapia con farmaci orali vitamina K antagonisti (VKA);
• infine una terza fase di mantenimento (a lungo termine) [19].

La Figura 2 riassume le tre fasi sopra descritte, mentre la Figura 3 evidenzia le indicazioni alla durata della profilassi secondaria del TEV.

Le considerazioni fino ad ora effettuate dimostrano che, ad eccezione dei pazienti in cui sia controindicato il trattamento farmacologico nei quali trova indicazione l’uso di mezzi fisici di profilassi e terapia e una piccola percentuale di pazienti che vengono trattati con farmaci trombolitici (pazienti con EP in stato di shock e rarissimi casi selezionati di TVP), la profilassi primaria, il trattamento in fase acuta e la profilassi secondaria fino ad oggi sono stati effettuati con quattro tipologie di farmaci antitrombotici [17,19,20]:

• eparina non frazionata (ENF) ev o sc;
• eparine a basso peso molecolare (EBPM) sc;
• fondaparinux sc;
• vitamina K antagonisti (VKA) per os.

I limiti dei farmaci anticoagulanti attualmente in uso, evidenziati in Tabella II, sono principalmente rappresentati dalla necessità della somministrazione parenterale (eparine a basso peso molecolare, fondaparinux) e del monitoraggio di laboratorio con aggiustamento della posologia (eparina non frazionata, VKA). A ciò deve essere aggiunta l’evidenza di una scarsa percentuale di pazienti con INR in range terapeutico quando trattati con VKA [21], il rischio emorragico non trascurabile [22] e la scarsa attitudine dei medici alla prescrizione dei VKA soprattutto nei pazienti anziani [23]. Questi fattori hanno indotto allo sviluppo di nuovi farmaci anticoagulanti, somministrabili per via orale, che superassero o riducessero al minimo queste limitazioni [24]. Negli ultimi anni, pertanto, sono state studiate diverse molecole, il cui meccanismo di inibizione della coagulazione è vario [25-27]:

• inibizione del fattore X attivato (FXa), come quello di fondaparinux (pentasaccaride di estrazione sintetica somministrato per via sottocutanea con emivita relativamente lunga tale da poter essere monosomministrato nelle 24 ore) e del suo derivato, ancora non registrato, idraparinux che, avendo emivita molto lunga, può essere somministrato una volta a settimana;
• inibizione diretta del fattore II attivato (trombina).

Dopo il ritiro dal commercio agli inizi degli anni 2000 di ximelagatran, capostipite dei nuovi farmaci anticoagulanti orali ad azione anti-IIa, per gravi effetti epatotossici, talvolta fatali, negli anni successivi altre molecole con attività anticoagulante orale sono state sviluppate; alcune di esse sono arrivate alla sperimentazione in studi clinici di fase III (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) e due di queste (dabigatran e rivaroxaban) sono state recentemente introdotte in commercio, seppur con limitate indicazioni (profilassi in chirurgia ortopedica). La Figura 4 evidenzia il sito d’azione a livello della cascata coagulativa dei farmaci antitrombotici fino ad oggi disponibili per profilassi e trattamento del TEV e dei nuovi farmaci anticoagulanti orali.

Quesiti clinici

Nella presente review sono indagati i risultati in termini di efficacia e sicurezza dei nuovi farmaci anticoagulanti orali evidenziati nei trial clinici di fase III relativamente alla profilassi e terapia del TEV. Vengono inoltre sinteticamente descritti i trial di fase III in corso con i risultati attesi relativi a questi farmaci nel campo del TEV e il loro potenziale risvolto pratico.

Nuovi farmaci anticoagulanti orali: meccanismo d’azione, aspetti farmacocinetici e farmacodinamici

Dabigatran

Dabigatran è un inibitore selettivo reversibile della trombina (fattore IIa), fattore essenziale nella cascata coagulativa perché converte il fibrinogeno in fibrina portando alla formazione del trombo e rappresenta il più potente agonista fisiologico dell’attivazione e dell’aggregazione piastrinica [24-32].

Dabigatran si lega reversibilmente al sito attivo della trombina inibendola reversibilmente, sia quando essa è libera sia quando è legata al trombo. Dabigatran è somministrato come pro-farmaco (dabigatran etexilato); dopo la somministrazione orale viene metabolizzato da esterasi ubiquitarie non specifiche che portano alla formazione appunto della molecola attiva (dabigatran) [24-32]. Avendo un’alta polarità, l’assunzione orale di dabigatran non è possibile, mentre il pro-farmaco (dabigatran etexilato) può essere facilmente assorbito a livello gastrointestinale. Dabigatran ha una rapida insorgenza d’azione quando somministrato per bocca e un effetto anticoagulante prevedibile. A dosi terapeutiche non interagisce con i parametri coagulativi tempo di protrombina (e pertanto non necessita di monitoraggio laboratoristico). Potrebbe tuttavia essere monitorato utilizzando il tempo di trombina (TT) o il tempo di ecarina (Ecarin Clotting Time, ECT), parametri di laboratorio non diffusi nella pratica clinica [24-32].

Una volta somministrato per os la biodisponibilità è del 6,5%. Dopo somministrazione orale il picco plasmatico e l’effetto anticoagulante sono raggiunti in 90-270 minuti. La metabolizzazione, che inizia nel tratto gastrointestinale e si conclude nel fegato, non avviene a livello del citocromo P450 e pertanto dabigatran dovrebbe mostrare scarsa interazione con altri farmaci; il farmaco dovrebbe inoltre essere assorbito indipendentemente dalla contemporanea assunzione di cibo. Tuttavia è da segnalare che la contemporanea assunzione di inibitori di pompa protonica riduce la concentrazione massima del 20-25%; va peraltro precisato che la subanalisi degli studi di fase III sul tromboembolismo venoso e sulla fibrillazione atriale non ha evidenziato differenze di efficacia nei pazienti che assumevano inibitori di pompa protonica. Sono state riportate invece interazioni significative con amiodarone e verapamil. Il primo sembra aumentare la concentrazione plasmatica di dabigatran del 60% e pertanto è raccomandata cautela nella contemporanea assunzione dei due farmaci [24-32].

Non è stata segnalata interazione con gli alimenti, ma la contemporanea assunzione di cibo rallenta il picco plasmatico di dabigatran di 2 ore [24-32]. L’emivita è di circa 8 ore dopo la prima dose e di 16 ore dopo dosi multiple; dopo 4-6 ore dall’assunzione la concentrazione massima di dabigatran si riduce del 30% [24-32]. Lo steady state si raggiunge dopo circa 3 giorni. L’eliminazione di dabigatran avviene per l’80% a livello renale. Pertanto in pazienti con insufficienza renale il farmaco può accumularsi; ne consegue che in pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina, Clcr, < 30 ml/min) dabigatran è controindicato. Come effetti collaterali, si segnala la dispepsia, sviluppata da una percentuale non trascurabile di pazienti, che potrebbe limitare l’utilizzo del farmaco [33].

Rivaroxaban

Rivaroxaban è un derivato oxazolidinonico che agisce inibendo potentemente il fattore X attivato. Legandosi al sito attivo del FXa, lo inibisce selettivamente e reversibilmente, sia quando è libero in soluzione, sia quando è legato alla protrombina (fattore II) [24-28,34,35]. Rivaroxaban non ha un pro-farmaco; è ben assorbito dal tratto gastrointestinale con una biodisponibilità molto elevata (80%) e raggiunge il picco plasmatico in circa 180 minuti. L’emivita oscilla in media tra 6-8 ore nel giovane adulto e 12 ore nell’anziano. Viene metabolizzato nel fegato con un meccanismo indipendente dal citocromo P450. L’eliminazione avviene per i due terzi a livello renale e per un terzo a livello bilio-fecale. Quest’ultima eliminazione sembra essere mediata dalla glicoproteina P. Rivaroxaban interagisce con l’INR e l’aPTT, ma l’effetto su questi parametri coagulativi è molto breve e visibile solo al picco di concentrazione, per cui la monitorizzazione di questi parametri non è indicata routinariamente nella pratica clinica. Rivaroxaban non ha interferenze con il cibo, ma può interferire con farmaci che agiscono sul citocromo P3A4 e la glicoproteina P come alcuni antimicotici (ketokonazolo) e antiretrovirali (ritonavir) [24-28,34,35].

Rivaroxaban è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica e dovrebbe essere posta particolare cautela nel paziente con insufficienza renale; rivaroxaban è controindicato nei pazienti con Clcr < 15 ml/min [24-28,34,35].

Apixaban

Apixaban è un inibitore selettivo e reversibile del FXa. Come rivaroxaban si lega al sito attivo del FXa e lo inibisce sia quando è libero in soluzione, sia quando è legato al fattore II. Assorbito dal tratto gastrointestinale, ha una discreta biodisponibilità (50%), raggiunge il picco in 180 minuti, l’emivita dopo dosi ripetute è di circa 9-14 ore. Viene metabolizzato dal fegato con un meccanismo indipendente dal citocromo P450, attraverso il citocromo P3A4. A differenza degli altri due farmaci, l’eliminazione è prevalente a livello bilio-fecale (75%), mentre quella renale è del 25%, potendone permettere l’utilizzo anche nel paziente con insufficienza renale. Interferisce sull’INR e sul aPTT in maniera dose-dipendente, per cui l’effetto a dosaggi terapeutici è scarso e quindi non è raccomandato il monitoraggio nella pratica clinica, che potrebbe avvenire utilizzando l’attività anti-Xa o un PT (tempo di protrombina) diluito [24-28,36].

Le caratteristiche farmacologiche riassuntive dei tre farmaci analizzati sono evidenziate in Tabella III.

Trial clinici di fase III

Nel campo del TEV ad oggi sono stati pubblicati i risultati di 10 trial clinici di fase III multicentrici, randomizzati controllati, in doppio cieco, relativi ai farmaci sopra descritti:

• quattro trial relativi a dabigatran: RE-MODEL, RE-NOVATE, RE-MOBILIZE, RE-COVER I [33,37-39];
• quattro trial relativi a rivaroxaban: RECORD I-IV [40-43];
• due per apixaban: ADVANCE I e II [44,45].

Ad eccezione del trial RE-COVER I, in cui dabigatran al dosaggio anticoagulante di 300 mg/die (150 mg x 2 volte al giorno) è stato confrontato in profilassi secondaria con warfarin a un dosaggio tale da mantenere l’INR in un range compreso tra 2,0 e 3,0 (target 2,5) in pazienti con primo episodio di TEV trattati nella fase acuta (entro i primi 10 giorni) con terapia parenterale [33], tutti gli altri trial a nostra disposizione sono relativi alla profilassi primaria del TEV in pazienti sottoposti a interventi di chirurgia elettiva di endoprotesi d’anca o di ginocchio e comparano i nuovi farmaci anticoagulanti con enoxaparina somministrata con differenti modalità (30 mg x 2 volte/die o 40 mg 1 volta/die, a partire da 12 ore prima dell’intervento oppure 12-24 ore dopo l’intervento, per una durata variabile, minima 10 giorni, massima 39 giorni) [37-45]. Nella totalità dei casi il nuovo farmaco anticoagulante orale è stato somministrato dopo l’intervento [33,37-45]; nel caso di dabigatran la dose iniziale è stata sempre metà rispetto a quella di mantenimento e di tale farmaco sono state testate due dosi, 150 mg e 220 mg [37-39].

L’obiettivo principale dei trial di fase III è stato quello di valutare la non inferiorità dei nuovi farmaci rispetto al trattamento convenzionale in termini di efficacia, generalmente rappresentata come endpoint primario dall’insieme di episodi di TEV sintomatici e asintomatici oltre alla mortalità per tutte le cause, e in termini di sicurezza, rappresentata da episodi di emorragia maggiore (per definizione emorragia fatale, emorragia verificatasi in organi critici quali sistema nervoso centrale, peritoneo, retroperitoneo, articolazioni, torace, tubo digerente, emorragia determinante il calo di 2 g/dl di emoglobina, emorragie richiedenti la trasfusione di 2 sacche di globuli rossi, emorragie richiedenti manovre chirurgiche o invasive per essere arrestate) [46] o emorragia rilevante clinicamente non maggiore (nel caso degli interventi chirurgici rappresentate spesso da emorragie in sede di ferita chirurgica).

L’analisi dei trial di fase III evidenzia complessivamente la non inferiorità dei nuovi farmaci anticoagulanti orali somministrati nella profilassi primaria del TEV in chirurgia ortopedica maggiore (protesi d’anca e di ginocchio) rispetto al farmaco comparato, rappresentato da enoxaparina somministrata sottocute [37-45]. Nell’unico trial riferito al paziente non chirurgico, dabigatran ha dimostrato di non essere inferiore a warfarin nella profilassi secondaria del TEV [33]. Di seguito vengono illustrati in dettaglio i trial clinici di fase III con i risultati di efficacia e sicurezza.

Nel trial RE-NOVATE dabigatran, somministrato 1-4 ore dopo l’intervento di chirurgia ortopedica elettiva di endoprotesi d’anca (prima dose ridotta della metà), è stato confrontato con enoxaparina somministrata a partire da 12 ore prima dell’intervento [38]. I due farmaci sono stati somministrati per 28-35 giorni in 3.494 pazienti. L’endpoint primario (eventi TEV, sintomatici e asintomatici, e mortalità totale) si è verificato nel 6,7% dei pazienti nel braccio trattato con enoxaparina contro il 6,0% e 8,6% rispettivamente nei bracci con dabigatran 220 mg/die e 150 mg/die. Entrambi i dosaggi di dabigatran hanno dimostrato la non inferiorità rispetto a enoxaparina, senza differenze significative in termini di sanguinamenti maggiori [38].

Nel trial RE-MODEL 2.076 pazienti sottoposti a chirurgia elettiva di endoprotesi di ginocchio sono stati randomizzati a ricevere dabigatran, anche in questo caso somministrato a partire da 1-4 ore dopo l’intervento (dosaggio iniziale ridotto della metà), o enoxaparina somministrata a partire da 12 ore prima dell’intervento. In questo studio gli eventi TEV totali, sintomatici e asintomatici, e la mortalità per tutte le cause si sono verificati nel 37,7% dei pazienti nel braccio trattato con enoxaparina rispetto al 36,4 e 40,5% dei pazienti rispettivamente trattati con dabigatran 220 mg e 150 mg (p = ns). Anche in questo studio entrambi i dosaggi di dabigatran sono risultati non inferiori rispetto a enoxaparina in termini di efficacia e l’incidenza di sanguinamenti è risultata simile con i due tipi di farmaci [37].

Infine nel trial RE-MOBILIZE, dabigatran, somministrato sempre partendo con metà dose dopo l’intervento di chirurgia elettiva di endoprotesi di ginocchio, è stato confrontato con enoxaparina; in questo caso i farmaci sono stati somministrati fino a 12-15 giorni dopo l’intervento. Gli eventi TEV totali e la mortalità per tutte le cause si sono verificati nel 31% e 33,7% dei pazienti rispettivamente trattati con dabigatran 220 mg e 150 mg contro il 25,3% del gruppo trattato con enoxaparina. In questo studio dabigatran non ha soddisfatto i criteri di non inferiorità in termini di efficacia, mentre è risultato avere un profilo di sicurezza simile (0,6% di sanguinamenti maggiori nei gruppi trattati con dabigatran contro 1,4% nel gruppo trattato con enoxaparina). È da sottolineare che in questo trial enoxaparina è stata somministrata al dosaggio di 30 mg x 2 volte al giorno, dosaggio poco utilizzato, in particolare in Europa [39].

I risultati dei trial RE-MODEL, RE-NOVATE e RE-MOBILIZE sono stati recentemente sottoposti a una meta-analisi che ha confermato la non inferiorità di dabigatran rispetto a enoxaparina 40 mg in monosomministrazione giornaliera in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, con un profilo di sicurezza simile [47]. Il dosaggio di dabigatran 220 mg somministrato una volta al giorno appare più efficace del dosaggio 150 mg nella prevenzione del TEV e della mortalità totale, con profilo di sicurezza non inferiore [37-39,47]. Negli studi di fase III con dabigatran nell’ambito del TEV, non sono emerse differenze significative in termini di epatotossicità o eventi coronarici, mentre si è assistito a un trend verso l’incremento di sanguinamenti gastrointestinali quando dabigatran è somministrato a lungo termine [37-39,47].

Lo studio RE-COVER I ha dimostrato che non esistono differenze significative in termini di recidive a sei mesi di TEV sintomatico obiettivamente confermato e mortalità a esso correlata tra dabigatran e warfarin (2,4 vs 2,1% rispettivamente; p = ns) a fronte di una significativa riduzione nel gruppo di pazienti trattati con dabigatran di sanguinamenti totali (16,1% vs 21,9%; p < 0,001) e di una riduzione non significativa delle emorragie maggiori (1,6% vs 1,9%; p = 0,38) (Figura 5) [33].

Il programma di sviluppo di rivaroxaban in studi di fase III è stato definito RECORD ed è composto di quattro trial di fase III, finalizzati alla dimostrazione di efficacia e sicurezza del farmaco stesso alla dose di 10 mg/die in monosomministrazione confrontandolo con enoxaparina somministrata a dosaggi profilattici utilizzati in Europa (40 mg/die) e America (30 mg x 2 volte/die) [40-43]. L’endpoint composito di efficacia nel programma RECORD è stato rappresentato dalla somma degli eventi TVP, EP non fatale e mortalità per tutte le cause. I trial RECORD 1 e 3 hanno dimostrano che rivaroxaban, somministrato a partire dalla fase post-operatoria in pazienti sottoposti a chirurgia elettiva di endoprotesi d’anca e di ginocchio, è più efficace di enoxaparina somministrata a partire da 12 ore prima dell’intervento [40,42]. La riduzione assoluta di rischio riferito all’endpoint primario è stata rispettivamente del 2,6% a 36 giorni nel RECORD 1 [40] e del 9,2% a 15 giorni nel RECORD 3, con profili di sicurezza simili [42]. Nel trial RECORD 2, in pazienti sottoposti a chirurgia elettiva d’anca, la profilassi con rivaroxaban è stata estesa per 5 settimane ed è stata confrontata con enoxaparina somministrata invece per 10-14 giorni [41]. Questo studio dimostra che l’estensione della profilassi con rivaroxaban è più efficace rispetto alla profilassi più breve con enoxaparina in pazienti sottoposti a chirurgia elettiva d’anca, senza aumentare il rischio di sanguinamento in maniera significativa [41]. Nel trial RECORD 4 rivaroxaban ed enoxaparina, entrambi somministrati a partire dalla fase post-operatoria, sono stati somministrati entrambi per 10-14 giorni in pazienti sottoposti a chirurgia elettiva di endoprotesi di ginocchio [43]. Questo studio dimostra la superiorità di rivaroxaban su enoxaparina con un’incidenza dell’endpoint primario di efficacia a 17 giorni dopo l’intervento rispettivamente del 6,9% per rivaroxaban e del 10,1% per enoxaparina (p = 0,036). Sanguinamenti maggiori si sono verificati nello 0,7% dei pazienti trattati con rivaroxaban rispetto allo 0,3% dei pazienti trattati con enoxaparina (p = 0,10).

Analizzato complessivamente nei quattro trial RECORD, rivaroxaban riduce significativamente l’incidenza composita di TEV sintomatico, eventi cardiovascolari, tutte le cause di mortalità e i sanguinamenti maggiori (p = 0,004). Simili risultati vengono osservati nell’incidenza di TEV sintomatico e/o mortalità totale a 10-14 giorni dall’intervento (0,47% rivaroxaban contro 0,97% enoxaparina; p = 0,001) e per tutta la durata degli studi (0,81% contro 1,63%; p < 0,001). Tuttavia rivaroxaban sembra essere gravato da una più elevata incidenza, rispetto a enoxaparina, di emorragie maggiori nei 10-14 giorni dopo l’intervento (0,34% contro 0,21%) e per il periodo totale degli studi (0,44% contro 0,27%) [40-43,48]. L’analisi complessiva dei quattro trial RECORD dimostra inoltre che rivaroxaban è più efficace di enoxaparina nella prevenzione degli eventi TEV sintomatici e di tutte la cause di mortalità nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, indipendentemente da età, peso, sesso e funzionalità renale [49]. La Figura 6 riassume gli endpoint di efficacia e sicurezza del programma RECORD.

Tre studi di fase III sono stati disegnati per valutare efficacia e sicurezza di apixaban per la profilassi del TEV dopo chirurgia ortopedica maggiore (programma ADVANCE). Due di essi sono stati conclusi e i risultati pubblicati [44,45]. L’endpoint primario di efficacia consiste nella somma di eventi di TVP (dimostrati mediante venografia od obiettivamente), EP e mortalità per tutte le cause durante il periodo di trattamento. Nel trial ADVANCE I apixaban ha dimostrato la non inferiorità rispetto a enoxaparina nella profilassi del TEV in pazienti sottoposti a chirurgia elettiva di endoprotesi di ginocchio; l’endpoint primario è stato raggiunto nel 9,0% dei pazienti trattati con apixaban contro l’8,8% dei pazienti trattati con enoxaparina (p = ns). Apixaban è risultato significativamente più sicuro di enoxaparina in questo trial; infatti, eventi emorragici maggiori o rilevanti non maggiori si sono verificati nel 2,9% dei pazienti trattati con apixaban contro il 4,3% dei pazienti trattati con enoxaparina (p = 0,03), con differenza per i soli eventi emorragici maggiori ai limiti della significatività statistica (0,7% contro 1,4%; p = 0,053) [44].

Nel trial ADVANCE II apixaban è stato confrontato con enoxaparina in pazienti sottoposti a chirurgia elettiva di endoprotesi di ginocchio [45]. Anche in questo studio apixaban è risultato più efficace di enoxaparina nel prevenire l’endpoint primario (15,1% contro 24,4%, rischio relativo 0,62; 95% CI = 0,51-0,74). TVP prossimali, EP non fatale sintomatica, mortalità TEV correlata si sono verificate nell’1,1% dei pazienti trattati con apixaban rispetto al 2,2% dei pazienti trattati con enoxaparina (rischio relativo 0,50; 95% CI = 0,26-0,97). Apixaban è risultato anche più sicuro di enoxaparina; emorragie clinicamente rilevanti infatti (maggiori o rilevanti non maggiori) si sono verificate rispettivamente nel 3,5% dei pazienti trattati con apixaban e nel 4,8% dei pazienti trattati con enoxaparina (p = 0,088) [45].

Valutando complessivamente il profilo di sicurezza è da sottolineare che, rispetto ai nuovi anticoagulanti orali, enoxaparina ha un rischio maggiore di sanguinamento quando somministrata al dosaggio di 30 mg x 2 volte al giorno come negli studi RE-MOBILIZE e ADVANCE I [39,44], con l’eccezione dello studio RECORD 4 [43] dove il rischio emorragico è comunque superiore con rivaroxaban, mentre il rischio è simile quando somministrata al dosaggio di 40 mg come negli altri trial [37,38,40-42,45].

La Tabella IV riassume i trial clinici di fase III pubblicati con i profili di efficacia e sicurezza dei nuovi farmaci anticoagulanti orali rispetto al farmaco comparato.

Trial in corso

Sono attualmente in corso diversi trial clinici multicentrici randomizzati controllati di fase III relativi all’efficacia/sicurezza dei farmaci descritti nel presente articolo in profilassi primaria e secondaria e nel trattamento di fase acuta del TEV [50]. C’è grande attesa per i dati relativi alla profilassi del TEV nel paziente con problematiche internistiche in cui, rispetto al paziente chirurgico, appare esserci a tutt’oggi una sotto-utilizzazione della profilassi [7]. La Tabella V riassume il disegno e il risultato atteso dei trial di fase III in corso. Per molti di questi trial la pubblicazione dei risultati è attesa entro il 2012 [27].

I risultati di questi trial ci permetteranno di avere un ampio profilo di efficacia e sicurezza relativa a questi farmaci e la possibilità di utilizzo nella pratica clinica quotidiana.

Conclusioni e prospettive future

I promettenti risultati dei trial clinici di fase III sembrano dare garanzie sufficienti per la diffusione dei nuovi anticoagulanti orali come possibile alternativa o complemento alla terapia convenzionale del TEV. L’immissione in commercio di dabigatran e rivaroxaban con l’indicazione della profilassi del TEV nel paziente sottoposto a intervento di protesi d’anca e di ginocchio e, in un prossimo futuro, la registrazione anche per la terapia del TEV, nonché l’arrivo di apixaban, permetteranno di avere un’ampia gamma di farmaci antitrombotici per la profilassi e il trattamento del TEV [51]. La principale caratteristica dei nuovi anticoagulanti orali sembrerebbe essere proprio la maneggevolezza nella modalità di somministrazione; rivaroxaban sembra apportare anche un chiaro vantaggio nella chirurgia elettiva di endoprotesi di anca e ginocchio in termini di riduzione degli eventi di TEV a fronte comunque di un trend, non significativo, verso un incremento emorragico [40-43]. Le caratteristiche intrinseche dei nuovi anticoagulanti orali potrebbero probabilmente portare a un incremento della profilassi secondaria in quei pazienti che, ad oggi, non vengono sottoposti a terapia con VKA per le temute complicanze. Inoltre la possibile doppia via di eliminazione di rivaroxaban (comunque prevalentemente renale) e di apixaban (prevalentemente fecale) potrebbe essere sfruttata nei pazienti con insufficienza renale moderata-severa (Clcr < 50 ml/min) che condiziona la profilassi e il trattamento con EBPM e fondaparinux.

I possibili limiti all’ampia diffusione dei nuovi anticoagulanti orali potrebbero essere rappresentati:

• dagli attuali relativi alti costi, che, soprattutto nei confronti dei VKA, ma anche nei confronti della ENF, li rende non chiaramente vantaggiosi in termini farmacoeconomici. Da sottolineare che il costo del trattamento con VKA comprende non solo quello legato alla molecola, ma l’insieme derivato dal costo di prescrizione ed effettuazione del prelievo e del suo risultato, e dal costo derivato dal monitoraggio dell’INR o dell’aPTT da parte del Medico Ospedaliero o del Centro di Sorveglianza della TAO o del Medico di Medicina Generale, problematiche che verrebbero risolte con questi nuovi farmaci a fronte, tuttavia, di una difficoltosa monitorizzazione della compliance del paziente che non avrebbe “termini di laboratorio o clinici” di assunzione. È da evidenziare la pubblicazione di analisi economiche effettuate nel Regno Unito che dimostrerebbero vantaggi in termini di costo/efficacia di dabigatran e rivaroxaban su enoxaparina nella popolazione generale di pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore e in sottogruppi di pazienti quali gli anziani ultrasettantacinquenni e pazienti con insufficienza renale moderata (Clcr 30-50 ml/min) [52-54];
• dalla mancanza, attualmente, di un antidoto specifico da somministrare in caso di sovradosaggio e soprattutto in caso di emorragie maggiori. I dati attuali della letteratura sono scarsi a questo proposito e si basano su abstract di Congressi internazionali o sul Consenso di Esperti derivato più da “speculazioni” fisiopatologiche che da evidenze reali. Comunque, i dati attualmente a nostra disposizione indicano che i possibili antidoti ai nuovi anticoagulanti orali potrebbero essere rappresentati dai classici concentrati di complesso protrombinico (CCP) a tre fattori e dai più recenti a quattro fattori, plasma fresco congelato (PFC, consigliato, tra l’altro, nella scheda illustrativa di dabigatran), il fattore VII ricombinante attivato (rFVIIa), oltre alla possibilità di utilizzare l’emodialisi o l’emofiltrazione [54]. Sono in atto studi volti a verificare l’attività di molecole da utilizzare come antidoti specifici [55].

La nuova era dei farmaci anticoagulanti orali è quindi iniziata. Il giudizio derivante dalla pratica clinica con studi di fase IV ci dirà quale potrà essere il loro futuro.

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