Informatizzazione della checklist per la sicurezza in sala operatoria e i risultati raggiunti presso l'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna
Maurizia Rolli 1, Elisa Porcu 2, Patrizio Di Denia 2, Annella Mingazzini 3, Luca Bianciardi 4
1 Direzione Sanitaria, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
2 Ufficio Risk Management, Direzione Sanitaria, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
3 Servizio di Assistenza infermieristica, tecnica e della riabilitazione, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
4 Direttore Sanitario, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
Abstract
Since 2010, the Rizzoli Orthopaedic Institute in Bologna has joined the project of the Emilia-Romagna «Project SOS.net: Network operating theaters safe», adopting the surgical safety checklist regional in hard copy from three surgical units.
Over the years, the adoption of the checklist has been extended to all surgical units, thanks to the computerization of the same: at the Institute had in fact been initiated a process of computerization of operating rooms, which also included the introduction/editing tools for the management of clinical risk in the operating room.
This change has allowed not only to integrate computationally the moment of verification, by means of the surgical safety checklist regional, with the detection of deviations from the expected standard, but also to be able to have specific reporting in real time.
These implementations have been accompanied by appropriate training and organizational interventions, bringing the level of adherence to the instrument until it reaches almost 100%.
Keywords: Patient safety; Clinical risk management; Safe surgery; Checklist
Computerization of the checklist in the operating room safety and the results achieved at the Rizzoli Orthopaedic Institute in Bologna
Pratica Medica & Aspetti Legali 2016; 10(3): 79-83
http://dx.doi.org/10.7175/PMeAL.v10i3.1276
Disclosure
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse di natura finanziaria in merito ai temi trattati nel presente articolo
Introduzione
A partire dai primi mesi del 2010, l’Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale della Regione Emilia-Romagna ha costituito un gruppo di lavoro regionale multidisciplinare, con l’obiettivo di adattare il documento ministeriale «Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: raccomandazioni e checklist» al contesto regionale, elaborando così le «Raccomandazioni per la sicurezza in sala operatoria», diffuse alle aziende sanitarie dell’Emilia Romagna nel marzo 2010. Parallelamente, la medesima Agenzia ha avviato il «Progetto SOS.net: Rete sale operatorie sicure», con l’obiettivo di rendere le procedure chirurgiche più sicure, mediante la diffusione della Surgical Safety Checklist (SSCL) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nelle sale operatorie delle strutture sanitarie del proprio territorio, al fine di migliorare la sicurezza in sala operatoria e prevenire i principali eventi avversi inerenti il percorso chirurgico e potenzialmente evitabili. I risultati emersi dalla sperimentazione condotta in ospedali di diversi Paesi suggeriscono che l’utilizzo della SSCL può migliorare la sicurezza dei pazienti e ridurre il numero di morti e di complicanze post-operatorie.
Tra le diverse attività avviate, l’Agenzia ha reso disponibile alle Aziende sanitarie partecipanti al progetto un database dedicato, per la registrazione delle checklist e delle non conformità registrate.
Nel medesimo periodo, l’IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli (IOR), che ha aderito sin da subito al «Progetto SOS.net» e che aveva avviato il processo di informatizzazione delle sale operatorie, ha deciso di informatizzare la SSCL, insieme ad altri strumenti utili per la sicurezza del paziente. In tale modo è stato possibile integrare il momento di verifica, mediante la checklist, con quello di rilevazione di difformità rispetto allo standard atteso («non conformità»). L’inserimento delle informazioni avviene pertanto compilando, con metodo touch-screen, un’unica schermata disponibile sui computer di sala operatoria, con riduzione dei tempi di compilazione e maggiore adesione da parte degli operatori all’utilizzo dello strumento.
Materiali e metodi
L’Istituto Ortopedico Rizzoli ha formalmente dato la sua adesione al “Progetto SOS.net: Rete sale operatorie sicure” nell’aprile del 2010, coinvolgendo inizialmente una unità operativa chirurgica. Come da indicazioni del Gruppo di coordinamento regionale, lo IOR ha costituito un gruppo di lavoro aziendale multiprofessionale, composto da un medico della Direzione Sanitaria, un medico anestesista, un medico ortopedico, il risk manager aziendale, la coordinatrice infermieristica delle sale operatorie, un infermiere gessista e un infermiere strumentista, con il mandato di coordinare e sostenere lo sviluppo del progetto a livello locale. Il medesimo gruppo aziendale ha partecipato alla formazione regionale e da settembre 2010 è iniziata l’applicazione della checklist, in forma cartacea, nella sala operatoria dell’unità operativa sperimentatrice.
La checklist è suddivisa nelle tre fasi essenziali del percorso chirurgico in sala operatoria:
- prima della induzione anestesiologica («Sign-in»);
- prima dell’inizio dell’intervento chirurgico, all’incisione della cute («Time-out»);
- prima che il paziente lasci la sala operatoria («Sign-out»).
Sette sono i controlli da effettuare per la fase «Sign-in», altrettanti per il «Time-out» e sei per il «Sign-out»: di qui il nome del «modulo 776/a».
Il «modulo 776/b» comprende l’elenco delle più frequenti deviazioni dallo standard («non conformità») che possono verificarsi nei singoli step di controllo previsti dalla checklist; è previsto inoltre un campo note per la descrizione di deviazioni non contenute nell’elenco delle non conformità pre-definite.
La sperimentazione è stata successivamente estesa, dal giugno 2011, ad altre due Unità Operative (UUOO) chirurgiche ed è proseguita la formazione continua del personale coinvolto, attraverso tutoraggio e addestramento sul campo nell’uso e compilazione della checklist in sala operatoria.
A partire dall’aprile del 2013, per facilitare la compilazione della checklist da parte del personale, la SSCL è stata inserita nel sistema informatizzato UMS DIGIStat®, che prevede la gestione e la documentazione dell’intero processo operatorio, dalla pianificazione alla conclusione dell’intervento chirurgico.
Nella versione informatizzata gli item del modulo 776/b sono stati integrati ai corrispondenti item del modulo 776/a, in modo che controlli e non conformità siano presenti in un’unica videata per facilitare la compilazione touch-screen da parte del personale addetto (Figura 1A-B-C).
Figura 1A. Checklist «Sign-in»
Figura 1B. Checklist «Time-out»
Figura 1C. Checklist «Sign-out»
Le tre checklist («Sign-in», «Time-out» e «Sign-out») vengono proposte in automatico in relazione alle fasi del processo chirurgico ed è obbligatoria la compilazione di tutti gli item di una checklist prima di poter passare alla successiva.
L’informatizzazione della checklist ha inoltre consentito di rispondere al debito informativo verso la Regione in modo efficace, evitando in tal modo l’imputazione manuale dei dati nel database regionale, e di poter disporre di una reportistica predefinita e sistematica (in tempo reale), per l’analisi delle non conformità registrate. Grazie all’introduzione della modalità informatizzata di compilazione della checklist, è stata possibile la sua estensione a tutte le Unità Operative per la totalità degli interventi programmati e in urgenza. Sono stati inoltre effettuati numerosi incontri formativi accreditati con crediti ECM per il personale medico ortopedico, anestesista e infermieristico di sala operatoria di tutte le UUOO chirurgiche. È stato assicurato inoltre un tutoraggio e l’addestramento sul campo.
Dal 2014 ad oggi, la Direzione dello IOR ha inserito come obiettivo di budget per il personale medico chirurgico, anestesista e infermieristico di sala operatoria la compilazione della SSCL.
Nel corso delle verifiche trimestrali di budget i dati relativi alla compilazione delle checklist sono discussi con i Direttori di Dipartimento, i Direttori di UO chirurgica e il Coordinatore infermieristico di sala operatoria. Dal 2015 viene anche effettuato un monitoraggio settimanale dell’adesione alla SSCL e il relativo report viene trasmesso ai Responsabili e al personale delle UUOO coinvolte.
Figura 2. Distribuzione delle Non Conformità
Risultati e discussione
Il monitoraggio semestrale della compilazione della SSCL nei primi 6 mesi del 2016 ha evidenziato un’adesione pari al 97%, ovvero 5.620 checklist compilate nelle 3 fasi su 5.787 interventi chirurgici effettuati, con un range tra le diverse unità operative chirurgiche tra il 95% e il 100%1.
Il numero di non conformità registrate è stato di 255 su 5.620 interventi, pari al 4,5%.
L’analisi delle non conformità del medesimo periodo di riferimento (1° semestre 2016) evidenzia come la maggior parte di esse sia riconducibile alla fase del «Sign-in», e precisamente le prime 5 non conformità sono:
- sito non marcato («Sign-in»), segnalato nell’1,42% delle checklist compilate;
- non conferma della sede [dell’intervento] («Sign-in»), segnalato nello 0,73%;
- mancata firma del consenso chirurgico («Sign-in»), segnalato nello 0,57%;
- mancata firma del consenso anestesiologico («Sign-in»), segnalato nello 0,21%;
- posizionamento diverso rispetto alla lista operatoria («Time-out»), segnalato nello 0,21%.
Considerando le singole non conformità sul totale di quelle registrate, appare evidente come il 60% delle non conformità sia riconducibile alle prime 3 tipologie (Figura 2).
Conclusioni
Rispetto alla versione cartacea, la SSCL informatizzata ha il vantaggio di consentire una raccolta diretta e facilitata delle informazioni sulla sicurezza dei pazienti in sala operatoria.
Essa consente un monitoraggio continuo delle attività e rende possibile intervenire tempestivamente con azioni di miglioramento in caso di criticità. Molto utile a tal fine si è rilevata la disponibilità di reportistica predefinita per la direzione aziendale, il risk manager e i responsabili interessati, anche per analizzare nel tempo l’adesione allo strumento e i comportamenti assunti.
Le resistenze iniziali da parte di alcuni operatori sull’utilizzo dello strumento informatizzato, in parte legate al timore che il tempo di compilazione della SSCL informatizzata fosse maggiore a quello della forma cartacea, in parte a diffidenza verso uno strumento informatizzato, sono state ormai ampiamente superate. Il tutoraggio e l’addestramento del personale sul campo e il continuo feed-back che viene fornito ai Responsabili e al personale del grado di compilazione della checklist e delle non conformità rilevate ha permesso di rimuovere i fattori di ostacolo attraverso un più intenso coinvolgimento e sensibilizzazione degli operatori.
Per il trattamento delle non conformità rilevate, sono stati avviati interventi di miglioramento concordati con le UUOO coinvolte (es. miglioramento della modalità di verifica dei consensi informati in reparto prima dell’invio del paziente in sala operatoria, controllo informatizzato del timing di somministrazione della profilassi antibiotica in sala operatoria).
L’Agenas (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari regionali), in collaborazione con il Ministero della Salute, e il network europeo PaSQ (European Union Network for Patient Safety and Quality of Care) hanno giudicato l’esperienza dell’IRCCS IOR di Bologna come una delle migliori a livello europeo. Essa è stata infatti validata quale “Buona Pratica” per la sicurezza dei pazienti nell’ambito dell’iniziativa «Call for Good Practice» del 2015.
Il prossimo step del progetto aziendale prevede che operatori opportunamente formati effettuino osservazioni dirette dei comportamenti delle equipe di sala operatoria per verificare le modalità di compilazione della SSCL informatizzata, migliorare l’adesione allo strumento in termini qualitativi e aumentare il livello di sicurezza del processo.
Bibliografia di riferimento
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- Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Manuale per la sicurezza in sala operatoria: raccomandazioni e checklist. Ottobre 2009. Disponibile online su http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1119_allegato.pdf (ultimo accesso novembre 2016)
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1 Fonte: reportistica DIGIStat.
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