Medici sentinella: gli 007 dell’ambiente. Una rete di medici impegnati nel territorio a scoprire le cause ambientali delle malattie

Gianfranco Porcile 1

1 ISDE-Italia. Consulente Agenzia Regionale Sanità Liguria (già Direttore Struttura Complessa di Oncologia Alba-Bra, CN)

Forse ispirata a “La piccola vedetta lombarda” del libro Cuore oppure ai film di James Bond, l’idea di costituire una rete di medici che segnalino casi accertati o sospetti di malattie a eziopatogenesi ambientale è comunque senz’altro partita dai medici.

A partire dagli anni ’80 e, nella maggior parte dei casi per iniziativa di medici di medicina generale (general practitioners, nella terminologia anglosassone), si sono sviluppate enormemente nel mondo le reti di medici sentinella con l’obiettivo di seguire, monitorare e studiare l’andamento di alcune patologie, dall’asma bronchiale al diabete alle malattie infettive, con particolare attenzione a quelle di natura virale (influenza, AIDS, ecc.). Molti Paesi le hanno viste nascere e operare: dalla Gran Bretagna alla Svizzera, dalla Nuova Zelanda all’Italia.

La rete dei medici sentinella olandese (Dutch Sentinel Practice Network) e la rete dei medici di medicina generale inglese (Royal College of General Practitioners Sentinel Practice Network), entrambe fondate negli anni ’50, sono considerate i primi esempi di gruppi di medici di famiglia collaboranti nella raccolta di dati utili alla ricerca. Già nel 1993 si stimava che esistessero 30 reti di medici sentinella nei Paesi occidentali, ma nelle ultime due decadi il numero si è moltiplicato.

Tipicamente l’esistenza della rete permette poi lo sviluppo di iniziative, di collaborazioni e di altre attività con enti istituzionali diversi dalle organizzazioni di medici di famiglia.

Le reti di medici sentinella sono nate da una constatazione: la definizione del quadro dell’impatto delle malattie, dei fattori di rischio correlati e dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali è talvolta incompleta a causa dell’estrema eterogeneità della presentazione clinica, della moltitudine di operatori e strutture che entrano in contatto con il paziente e della difficoltà di applicare definizioni standardizzate di caso. In particolare, la maggioranza degli indicatori epidemiologici viene raccolta in ambito ospedaliero o specialistico (schede di dimissione ospedaliera, archivi di anatomia e citologia patologica, cartelle cliniche) ed è spesso assente la valutazione sul territorio degli indicatori del burden, della qualità della prestazione e delle eventuali cause ambientali delle patologie riscontrate.

Nasce quindi l’esigenza di un sistema di sorveglianza in grado di monitorare il quadro epidemiologico sul territorio, basato sull’attività di reporting dei medici di medicina generale, ovviamente con il supporto di un “Centro” che raccolga, elabori e restituisca i risultati ai medici periferici e alle istituzioni, che hanno il diritto/dovere di essere informate (Assessorati Sanità, Ministero della Salute, Agenzie Regionali della Sanità, ecc.).

Il termine “medico sentinella”, o meglio “rete di medici sentinella” deriva principalmente dalla funzione di “guardia” che tale figura deve assumere per tutelare la popolazione dai rischi legati alla salute, ma anche da quella di “osservatorio privilegiato” per le istituzioni sanitarie pubbliche. Infatti i medici sentinella devono monitorare incidenza, prevalenza e progressione di una malattia o di una serie di patologie nel tempo in gruppi di popolazioni o in zone geografiche prestabilite.

Tra gli obiettivi che tale rete si propone possiamo ricordare:

• individuare e monitorare i fattori di rischio accertati e/o sospetti sia a livello di stili di vita sia a livello di situazione ambientale locale abitativa e lavorativa per le patologie oggetto del monitoraggio;
• stimare i tassi dei principali indicatori epidemiologici e di impatto (incidenza, prevalenza, visite ambulatoriali, ospedalizzazione, sopravvivenza, mortalità) delle malattie di una determinata popolazione;
• confrontare i dati così acquisiti con quelli ottenuti dai sistemi di sorveglianza routinari attivi e passivi quali il Registro dei Tumori, le schede di dimissione ospedaliera (SDO), gli archivi storici, gli studi ad hoc, ecc.;
• prevenire gli errori e gestire il rischio clinico (risk management) grazie all’accentramento dei dati, e alla loro elaborazione e discussione all’interno della rete.

Sulla base di queste esperienze l’Associazione Medici per l’Ambiente-Italia (ISDE – International Society of Doctors for Environment) sta portando avanti un progetto denominato “Rete di Medici Sentinella finalizzata al monitoraggio delle malattie di origine ambientale”.

È ormai acquisizione comune che l’inquinamento dell’ambiente di vita e di lavoro è sempre più spesso causa diretta o motivo di aggravamento di numerose patologie. Molti processi patologici trovano una loro eziopatogenesi in cause ambientali. Ricordiamo a puro titolo esemplificativo l’accumulo di inquinanti nell’aria, nell’acqua, nel suolo e negli alimenti per gli animali e per gli esseri umani.

Ma esistono anche altri tipi di inquinamento oltre a quello chimico: si pensi, ad esempio, alle radiazioni o all’inquinamento acustico.

Per l’autore e per ISDE è quindi importante che i medici:

• prediligano le strategie di prevenzione: il criterio di scelta è la qualità della vita e non la componente economica;
• abbiano la cognizione che “prevenzione” vuol dire attenzione prioritaria alle problematiche ambientali.

In particolare molte patologie di tipo cronico-degenerativo e di tipo neoplastico dipendono in larga parte da fattori ambientali e da stili di vita scorretti. In questa realtà ha sempre meno senso cercare di curare le persone quando l’ambiente che le circonda continua a essere nocivo.

Gli scopi del suddetto progetto sono:

• rilevamento dei bisogni sanitari della popolazione in esame;
• monitoraggio dello stato di salute della popolazione, di stili e qualità di vita, del consumo delle risorse e di incidenza e prevalenza di malattie legate all’inquinamento ambientale;
• segnalazione in tempo reale da parte dei medici di eventuali noxae patogene dimostrate o anche solo sospettate a livello delle loro realtà periferiche, con particolare riferimento alle cause di natura ambientale.

In pratica il progetto prevede sostanzialmente la strutturazione di una Rete di medici finalizzata a un doppio meccanismo di informazioni:

• in senso centripeto: i medici segnaleranno in tempo reale a un “Centro” individuato preventivamente (Università, Istituti Scientifici o altro) eventuali sospetti di fonti tossiche presenti nelle loro realtà periferiche, identificando eventuali connessioni tra ambiente e problemi di salute presenti nel territorio di loro competenza. Anche semplici impressioni potranno essere inviate al Centro, dove verranno controllate, assemblate, valutate, verificate, catalogate, ecc.;
• in senso centrifugo: il Centro dovrà far pervenire ai medici sentinella dati, informazioni, pubblicazioni scientifiche, ecc. relativi a cause ambientali che possano in qualche modo aumentare il rischio di eventuali patologie nella zona di competenza del medico/terminale periferico, sia di base sia ospedaliero, partecipante al progetto.

In termini cronologici il primo risultato che ci si può attendere da un’iniziativa di tal genere è quello di aumentare l’attenzione dei medici partecipanti al programma verso i temi della prevenzione primaria (eliminazione della causa ambientale) e secondaria (diagnosi precoce) delle patologie, dell’educazione alla salute, della tutela dell’ambiente di vita e del mondo del lavoro.

Lo scorso 15 novembre a Bologna si sono riuniti tutti i medici e ricercatori interessati a realizzare il Progetto e alcune realtà regionali in particolare avrebbero espresso l’intenzione di partire con un proprio progetto pilota: Emilia-Romagna, Liguria, Toscana e Piemonte, ma vivo interesse è giunto anche da medici provenienti da regioni meridionali.

Un’ultima notazione: il recente piano di e-government 2009-2012 predisposto dal Ministero dell’Innovazione che include il progetto “Medici in Rete” potrebbe rappresentare una prima base di partenza in vista di una futura specializzazione in senso preventivo e ambientale.

Il dado è tratto: non ci resta che rimboccarci le maniche e se son rose…