L’infermiere e la lettera di dimissione integrata quale strumento emergente: principi teorici, deontologici e normativi

Rafael Boscolo-Berto 1, Guido Viel 1, Daniela I. Raduazzo 2, Edoardo Giorato 3, Enrico Galiazzo 3, Pietro Giorgio Zampieri 2, Massimo Montisci 1

1 Dipartimento di Medicina Molecolare, Sezione di Medicina Legale, Università degli Studi di Padova, Padova

2 Unità Operativa di Pronto Soccorso, U.L.S.S. 16 Regione Veneto, P.O. Piove di Sacco (PD)

3 Clinica Urologica, Università degli Studi di Padova, Padova

Abstract

All health care professionals work within a system of interdependent roles and functions, cooperating to the common goal of patient’s care. Nurses have a fundamental role in this system, their functions including assessing patient’s needs, planning outcomes, implementing interventions and treatments, and preventing complications. Nursing has changed consistently over the years, both in terms of daily practice and legislation. This article examines the evolution of nursing in the Italian health care system as a specific profession among other health care professions. The different theories, developed to help nurses direct their activities, are described. Besides, the evaluation of the deontological code is provided, highlighting differences and similarities with the physicians’ one. Finally, the role of nurses in compiling the “integrated discharge letter” is examined.

Keywords: Nursing; Integrated discharge letter; Nurses’ role; Legislation

Nurses and “integrated discharge letter” as emerging tool: theoric, deontologic and normative principles

Pratica Medica & Aspetti Legali 2012; 6(3): 79-89

Le professioni sanitarie: un lungo percorso evolutivo

Nell’ambito dell’assistenza sanitaria di più moderna concezione, la sfera delle relazioni professionali e interprofessionali comprende necessariamente tutte le dinamiche insite nella quotidianità del lavoro tra colleghi e con gli operatori appartenenti ad altre professioni.

La panoramica delle professioni sanitarie rappresenta la fotografia di un quadro mutevole nel tempo. A breve cenno storiografico si rammenta che, mentre nel 1881 esistevano in Italia nove occupazioni sanitarie, tra le quali si riconoscevano le principali (medico, veterinario, farmacista, levatrice, infermiere) e le secondarie (dentista, flebotomo, callista, venditore di sanguisughe), secondo un quadro rimasto immutato fino al 1930 circa, a partire dal secondo dopoguerra il quadro delle professioni sanitarie si ampliò notevolmente.

In particolare, negli ultimi decenni si è assistito alla razionalizzazione del sapere in campo medico-sanitario, con una migliore definizione di figure professionali un tempo meno autonome nella gestione della propria operatività, se non addirittura inesistenti nel panorama. In tempi più recenti, sono state riconosciute e legittimate nuove figure, in parte favorite dal fertile terreno della proliferazione di corsi universitari e para-universitari, facenti base su quanto disposto dal DM 29.03.2001 [1].

Tale dispositivo riconosce infatti numerose figure professionali, che si caratterizzano come illustrato in Tabella I. In questo scenario, si rende senz’altro evidente la crescente importanza delle scienze infermieristiche, con notevole espansione delle competenze, della nicchia operativa e delle figure professionali annoverate.

Risulta chiaro come l’iniziale ruolo dell’infermiere, del tutto subordinato nei confronti del medico, si sia nel tempo evoluto, conquistando aree di responsabilità assoluta nelle scelte da operarsi. L’operato infermieristico trova oggi fondamento nella collaborazione, nella valorizzazione del lavoro d’équipe e nella tutela della dignità propria e dei colleghi.

La missione che vede gli infermieri laureati attivarsi in processi assistenziali di elevata qualità implica necessariamente un importante impegno, volto alla realizzazione di una sanità efficace e attenta ai bisogni dei cittadini. Tale impegno riguarda la professione tutta e riveste particolare importanza alla luce dell’evoluzione infermieristica, in termini di cultura disciplinare, profilo professionale, progresso e innovazione assistenziale.

Il sapere, l’esperienza e la competenza infermieristica sottendono un ruolo attivo dell’intera compagine professionale anche relativamente al monitoraggio dei servizi attivati e delle prestazioni effettuate, alle proposte per il loro miglioramento e ai percorsi di adeguamento del Sistema Sanitario all’evoluzione della domanda di salute.

L’infermiere, in questa logica e con diversi livelli di responsabilità, contribuisce allo sviluppo del Sistema Sanitario, con l’obiettivo di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l’utilizzo equo e appropriato delle risorse e la valorizzazione del ruolo professionale. Per contro, la complessità delle organizzazioni sanitarie e delle interazioni tra le professioni, la molteplicità dei processi operativi e le numerose correlazioni tra risorse umane possono produrre disfunzioni organizzative e disservizi organizzativo-assistenziali.

Sempre in questa logica, l’infermiere si impegna a tutelare la collettività per quanto attiene il benessere e la sicurezza, contribuendo alla modifica delle condizioni ambientali e strutturali che possono limitare la qualità delle cure e dell’assistenza o il decoro dell’esercizio professionale. Va tuttavia annotato che le considerazioni della presente trattazione saranno prevalentemente riferite alla figura dell’infermiere, ma non si esauriranno con essa, dovendo essere attribuite, con i debiti adattamenti del caso, anche alle altre fattispecie, seppure meno strettamente impegnate a fianco del medico o con una meno sviluppata dimensione evolutivo-teoretica.

Il fondamento teorico: l’evoluzione del nursing

La figura dell’infermiere poggia su presupposti culturali che si sono evoluti nel tempo, conferendo spessore e dignità autonoma a una figura professionale multiforme e in veloce sviluppo ed espansione.

Consideriamo ora brevemente l’evoluzione della teoria del nursing come presupposto culturale all’acquisizione di un profilo di autonomia organizzativa, funzionale e operativa.

Come anticipato nella sezione introduttiva, analizzeremo i presupposti teorici che sottendono la visione autonoma, ancorché integrata, che gli infermieri attribuiscono al proprio essere professionisti, in questo focalizzandoci sulla figura maggiormente diffusa in ambito sanitario, avente più stretto rapporto con quella del Medico, da cui in passato molto è dipesa e dalla quale negli ultimi anni tende a smarcarsi.

Tale disamina, all’apparenza dispersiva e poco mirata alla definizione del significato della lettera di dimissione integrata, vuole invero approfondire quali siano le basi culturali che sostengono la pretesa integrazione delle informazioni extra-mediche di origine infermieristica nella consolidata formulazione classica della lettera di dimissione. Quest’ultima rappresenta l’atto ultimo e conclusivo dell’interazione medico-paziente, endpoint di un percorso intellettuale-cognitivo e pratico-operativo che riconosce nel suo essere l’espressione compiuta della professionalità del medico, sino a pochi lustri orsono l’unico artefice della guarigione e/o del mantenimento dello stato di salute del cittadino. Taluni potrebbero infatti concepire erroneamente la lettera di dimissione Integrata quale pericolosa ingerenza nell’attività medica delle figure ad essa probabilmente e totalmente subordinate per ragioni storiche e passate concezioni medico-centriche, qualora addirittura espressamente etichettate quali ancillari o ausiliarie.

L’infermiere è, per definizione, il professionista della sanità responsabile dell’assistenza infermieristica ovvero del nursing, ove per nursing si intende una disciplina focalizzata nell’assistere gli individui, le famiglie e le comunità per ottenere, recuperare e mantenere salute e funzionalità fisiologiche ottimali.

Nel corso degli anni si sono succedute numerose visioni teoretiche alla base della pratica infermieristica, talune dichiaratamente in antitesi alla concezione che s’intendeva avesse il medico e la comunità, tal altre più orientate nell’assecondare una diversa, più intima e peculiare spinta verso un percorso evolutivo, che si voleva distinguere da quello più o meno tecnicista del medico, maggiormente improntato su una visione più prettamente umanistica ed assistenziale (intesa come atto dell’assistere), dell’essere presente (dal latino ad stare).

La figura dell’Infermiere nel tempo si è evoluta in maniera decisa e forte, passando dal ruolo di mero spettatore dell’agire medico a quello di protagonista con una propria specificità, che dall’agire medico si distingue (di qui l’abbandono del termine “para medico”) delineando la propria sfera di esclusiva competenza e autonomia decisionale.

L’evoluzione della teoria del nursing

Di seguito è presentata una breve sinossi delle principali teoriche e teorie formulate nel tempo, che rendono conto delle diverse componenti e delle ragioni implicate in questo processo evolutivo [2,3].

• Peplau: le fasi della relazione infermiere-paziente prevedono:
  • l’orientamento, cioè la fase di definizione del problema;
  • l’identificazione, ossia la selezione dell’appropriata assistenza professionale;
  • l’utilizzazione, ovvero l’uso dell’assistenza professionale per le alternative atte a risolvere il problema;
  • la risoluzione o conclusione del rapporto professionale.
• Henderson: la relazione infermiere-paziente è dinamica e cambia col modificarsi delle necessità del paziente nella sua tensione verso l’autonomia personale: l’infermiere può sostituirsi al paziente, può aiutarlo, o può semplicemente essere il suo partner nell’elaborazione di un progetto assistenziale. La stesura di tale progetto deve, dunque, coinvolgere appena possibile il paziente e la sua famiglia e deve integrarsi con il progetto terapeutico del medico e degli altri operatori sanitari.
• Hall: il nursing verte principalmente su tre concetti:
  • care, ossia l’assistenza infermieristica volta a rispondere ai bisogni primari della persona, nel cui svolgimento l’infermiere professionista è completamente indipendente dagli altri operatori sanitari;
  • core, cioè il lavoro psicologico che l’infermiere, in sinergia con altri specialisti, svolge con la collaborazione attiva del paziente;
  • cure, ovvero l’attività di cura che l’infermiere svolge in collaborazione con il medico (somministrazione di terapia e consimili).
• Abdellah: tributaria alla teoria infermieristica della Henderson, dimostrandosi tuttavia più sensibile agli aspetti psicosociali che influenzano la salute delle persone.
• Levine: la teoria della Levine si adatta bene all’assistenza di pazienti ospedalizzati, ma può essere applicata con efficacia all’assistenza domiciliare con pianificazione degli interventi, promovendo una visione olistica dell’insieme-uomo.
• Rogers: il nursing è una scienza umanitaria finalizzata a mantenere e favorire la salute, prevenire la malattia, assistere e riabilitare malati e disabili. In quest’ottica, l’infermiere professionista non ha compiti di dipendenza o subalternità culturale, ma coopera con i professionisti delle altre discipline sanitarie.
• Roy: il processo di nursing prevede una raccolta accurata dell’anamnesi del paziente, cui segue la formulazione di una diagnosi infermieristica, l’elaborazione di un piano di intervento con la definizione precisa degli obiettivi a breve e lungo termine e dei risultati attesi, l’attuazione degli interventi e la valutazione dell’efficacia dell’assistenza.

Una visione integrata delle teorie esposte, e in particolare lo spunto teorico offerto dalla Roy, si è concretizzata nei dettami del NANDA – North American Nursing Diagnosis Association.

Si parla quindi di diagnosi infermieristica, mirata non già al riconoscimento della patologia organica (di competenza medica), bensì delle problematiche attive in campo infermieristico che richiedano un intervento coordinato, basato su abilità, capacità e perizia che per ambito possono definirsi esclusive della professione infermieristica.

Di qui la conseguente presa d’atto: l’accostamento di specifiche competenze professionali che si distinguono dalle corrispettive competenze mediche, ma che avendo per oggetto e fine ultimo il medesimo bene-salute dell’individuo, non possono essere da queste disgiunte, bensì integrate in maniera organica e coordinata, in ossequio a uno spirito di collaborazione già anticipato ed auspicato dalle teorizzazioni di Rogers, Levine, Hall e Henderson.

La trasposizione documentale degli atti che naturalmente scaturiscono da questo operare sincrono, si riflette nella cartella clinica, la cui dimensione multidisciplinare può essere meglio esplicitata con la locuzione “cartella clinica integrata”.

Il fondamento deontologico: evoluzione dei codici

La deontologia professionale rappresenta «la dottrina dei doveri, specialmente di quelli relativi a una data condizione sociale o professione», e più estesamente si intende l’insieme delle regole comportamentali che gli appartenenti a una categoria professionale stabiliscono in merito all’esercizio della professione stessa. Il Codice Deontologico è l’espressione concreta di questo aspetto e, lungi dal rappresentare un elemento statico, occorre in successivi adeguamenti alla realtà mutevole e all’introduzione di nuove conoscenze nei confronti delle quali, e delle cui applicazioni, delle regole di comportamento debbono essere indicate.

Il Codice Deontologico medico

Il Codice Deontologico medico esprime indirizzi di comportamento che possono risultare di interesse alla presente trattazione.

Si riporta a tal proposito anche un riferimento all’evoluzione temporale dei principi formulati dal Codice, confrontando la penultima versione (in vigore dall’ottobre 1998 al dicembre 2006) con la corrente versione, vigente dal dicembre 2006 [4,5]. L’analisi comparata, sinotticamente riportata in Tabella II, evidenzia una netta maturazione del Professionista sanitario quale figura paritaria.

In particolare, l’iniziale “esortazione” al medico di generica interazione con gli altri professionisti sanitari (art. 68 Codice Deontologico in vigore sino al 2006: «affinché mantenga dei buoni rapporti con le altre professioni sanitarie») è esitata, nella revisione attuale del codice, in una indicazione di carattere perentorio alla «più ampia collaborazione con tutti gli operatori», nel rispetto delle «peculiari competenze» di ciascuno (art. 66) [4].

Sussiste quindi obbligo deontologico per il medico di interagire e collaborare con gli operatori sanitari e, nello specifico della presente trattazione, con la figura dell’infermiere, in un’ottica non già, come un tempo, di subordinazione di quest’ultimo al medico, bensì di parità ed eguaglianza nel rispetto delle peculiari competenze di ciascuno.

Il Codice Deontologico infermieristico

Nel febbraio 1999, in seguito alla promulgazione della legge n. 42 [6], fu abrogato il mansionario infermieristico, indicando nel Codice Deontologico uno degli elementi che, con il profilo e gli ordinamenti didattici, definisce il campo proprio di attività dell’infermiere. Il Codice Deontologico era in realtà già stato formulato in anni precedenti (1977) e mai modificato sino ad allora [7].

Esso conteneva, con particolare riferimento all’attuale trattazione, sommarie indicazioni relative alla collaborazione tra figure professionali diverse, secondo i dettami dell’articolo 6: «L’infermiere, nella sua autonoma responsabilità e nel rispetto delle diverse competenze, collabora attivamente con i medici e con gli altri operatori sociosanitari per la migliore tutela della salute dei cittadini, sia nella programmazione e nel funzionamento delle strutture, sia nella gestione democratica dei servizi».

Nel 1996 ha fatto seguito una dichiarazione di intenti qualificata come “Patto infermiere-cittadino”, nella quale la sostanza dell’intervento veniva traslata e concretizzata in proposizioni offerte al cittadino quale parte passiva della relazione [8].

Nell’ottobre del 1999 è stato presentato il Codice Deontologico degli infermieri italiani [9], rinnovato nel febbraio del 2009 e frutto di un grande e corale impegno di una intera compagine professionale [10]. La Tabella III confronta i principali concetti qui descritti.

Si assiste a un’evoluzione del profilo professionale: l’infermiere non è più operatore sanitario semplicemente dotato di un diploma abilitante, ma professionista sanitario responsabile dell’assistenza infermieristica, che si delinea con nettezza come rapporto duale “infermiere-assistito”, inclusivo di due soggetti autonomi nella relazione e reciprocamente responsabili del patto assistenziale, senza mediazioni da parte di altre professionalità e che acquisisce una sua specificità all’interno dei percorsi terapeutici e clinico-assistenziali.

Viene inoltre particolarmente sottolineato il valore dell’informazione integrata multi-professionale, la collaborazione reciproca con la valorizzazione del proprio apporto professionale nell’ambito dell’équipe, sostenendo la rete di rapporti tra servizi e operatori e favorendone l’integrazione interprofessionale.

Il fondamento giuridico e la legittimazione normativa

L’integrazione tra le diverse professionalità (medici, infermieri e altri professionisti sanitari partecipanti al procedimento assistenziale) rappresenta il logico corollario dell’attuale panorama legislativo.

È noto che l’infermiere sia diventato un protagonista del processo assistenziale, essendo stati da tempo aboliti tutti i riferimenti legislativi a una subalternità di tale figura rispetto a quella del medico.

Nel DM n. 739 del 14.9.94 si afferma che l’infermiere è «il responsabile dell’assistenza generale infermieristica» e che, in tale veste, «pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico» [11].

L’attribuzione di tale funzione e l’autonomia nella stessa rispetto agli altri operatori sanitari risulta ribadita dalla legge 42 del 1999, la quale, affermando che nessuna professione sanitaria è di ausilio a un’ altra professione, dichiara implicitamente che ogni professione sanitaria è autonoma, ivi compresa quella infermieristica [6]. Sarà successivamente la Legge 10.8.2000 n. 251 che manifesta esplicitamente il principio dell’autonomia nell’esercizio delle professioni sanitarie, assegnando allo Stato e alle Regioni il compito di promuovere «nell’esercizio delle proprie funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione e amministrazione, la valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico-ostetriche» [12].

Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica vengono definiti dalla legge quali figure dotate di “autonomia professionale” nelle proprie attività dirette «alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva», in questo ribadendo l’accezione positiva e costruttiva del termine svincolandosi da un significato di più pronta ancorché parziale e viziata percezione, ovvero la rimozione di una qualsivoglia forma di subordinazione (sub ordinare, stabilire un ordine di dipendenza da inferiore a superiore) e/o di mediazione del proprio agire in dipendenza all’altrui volontà. Il sottrarsi a questa possibile interpretazione aderente a una accezione negativa del termine autonomia deve invece favorire il proprio complemento positivo, ovvero lo spirito di partecipazione, condivisione e integrazione fra professionisti che mantengano sempre come fine ultimo e condiviso la tutela della persona e del suo stato di salute, per quanto definito dall’OMS nel corso degli anni, sino all’ultima definizione licenziata nel 1986 («uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale […] la salute è pertanto vista come risorsa della vita quotidiana»).

In questo contesto va quindi rilevato che la cartella clinica e la lettera di dimissione rappresentano la documentazione ufficiale delle attività svolte dagli operatori sanitari nell’ambito del procedimento assistenziale, essendo detti documenti “atti pubblici”, in quanto redatti da pubblici ufficiali o incaricati di un pubblico servizio (medici, infermieri, ecc.) nell’esercizio delle loro funzioni di interesse pubblico.

Tuttavia, al momento non si riscontrano riferimenti normativi delle riserve di competenza riguardo alla compilazione della documentazione sopracitata, conseguendone che anche all’infermiere è consentito documentare la propria attività a qualsiasi livello del procedimento assistenziale, nel rispetto delle competenze attribuite alle altre professionalità.

Nella lettera di dimissione integrata l’infermiere dovrebbe pertanto riassumere il piano assistenziale effettuato e proporre soluzioni operative inerenti il post-operatorio, anche «in collaborazione con i medici di medicina generale ed altri operatori sul territorio» (art. 1 D.M. n. 69/97) [13]. Si delinea quindi una figura di link fra diverse strutture assistenziali, domiciliari o di lungodegenza, secondo i principi di garanzia della “continuità assistenziale”, di “uguaglianza, globalità e territorialità”, istituiti in primis dalla Legge 833/78 (legge istitutiva del SSN) e richiamati dal più recente Decreto Bindi 229/99 [14,15].

Inoltre, essendo la sottoscrizione della lettera di dimissione da parte del medico e dell’infermiere una sottoscrizione condivisa (cum dividere, dividere con), essa varrà per le annotazioni di competenza rispettiva, precludendo quindi un potenziale quesito di merito relativo al problema dell’esercizio abusivo dell’altrui professione.

Tale potenziale “invasione di campo” è ambivalente, potendo teoricamente gravare sull’infermiere nei confronti del medico, nonché viceversa, poiché specularmente anche il medico è obbligato a rispettare le funzioni dell’infermiere, giacché a quest’ultimo solo, pur in una logica di équipe, spetta la pianificazione, gestione e valutazione dell’intervento assistenziale infermieristico, in forza della legislazione sin qui prodotta (D.M. n. 739 del 14.9.94, L. 26.2.1999 n. 42, L. 10.8.2000 n.251) [6,11,12].

Natura e forma della Cartella e Lettera di Dimissione Integrata

Essendo la lettera di dimissione parte della più ampia cartella clinica, per analogia la lettera di dimissione integrata rientra nell’ambito della cartella clinica integrata, sebbene questo punto possa e debba essere oggetto di una ulteriore riflessione.

La cartella clinica integrata quale espressione della buona integrazione

Per quanto detto in precedenza, la locuzione “cartella clinica integrata” potrebbe apparire pleonastica, esprimente cioè una tautologia concettuale.

Invero, la cartella clinica è uno strumento essenziale per gestire e documentare un processo assistenziale complesso, quale quello relativo a un ricovero ospedaliero. Essa è stata protagonista di una notevole evoluzione concettuale nel corso del tempo, passando dalla semplice registrazione di pochi dati essenziali inerenti il paziente e la sua malattia, alla raccolta di sempre più numerosi documenti sanitari e informazioni che, nella loro articolazione organica e logica, devono soddisfare numerose necessità, non solo di carattere meramente clinico-diagnostico-terapeutico.

Basti pensare alla cartella clinica come strumento per la verifica della qualità delle prestazioni, ovvero dell’appropriatezza di indicazione definita in base a linee guida, protocolli interni e standard di comportamento, a garanzia di uniformità degli interventi, verifica degli esiti ed eventuale programmazione finalizzata al miglioramento. La registrazione in cartella clinica di tutte le azioni, i processi, gli avvenimenti relativi a un ricovero è fondamentale per assicurare trasparenza e chiarezza nell’erogazione di prestazioni corrette, appropriate e tempestive da parte di tutti gli operatori sanitari coinvolti nel percorso clinico-assistenziale.

L’integrazione delle diverse competenze professionali che partecipano al processo di cura, indispensabile in un percorso che vede coinvolte l’autonomia e la responsabilità di diversi Professionisti sanitari e che ha come strumento fondamentale la cartella clinica integrata, rappresenta uno strumento formativo molto efficace, in quanto consente uno sviluppo culturale di tutti gli attori interessati, con conseguente significativo miglioramento di efficienza ed efficacia delle cure.

In quest’ottica, la cartella clinica si configura quale entità documentale polivalente, che raccoglie i contributi individuali apportati dai singoli professionisti facenti parte delle varie équipe coinvolte nel processo di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione del paziente/cittadino.

Non si può tuttavia negare che, nel tempo, si sia radicata la percezione che la cartella clinica fosse concettualmente una realtà identitaria coincidente con la cartella medica, in questo escludendo l’apporto del personale sanitario in precedenza definito quale ausiliario della professione medica. Questa tara, frutto della passata concezione “medicocentrica” dell’assistenza sanitaria, aveva ragion d’essere in tempi passati, ma rappresenta attualmente una distorsione inaccettabile.

Difatti, la definizione “cartella clinica integrata” rinforza concettualmente la comunione di intenti e l’unitarietà dell’agire del personale sanitario coinvolto direttamente nella gestione del malato, con un profilo di azione consistente e mirato al mantenimento dello stato di salute, al suo recupero e miglioramento in caso di malattia, attraverso il processo di formulazione della diagnosi e terapia, ciascuno per le proprie specifiche competenze.

Da queste premesse deriva la necessità e l’utilità di utilizzare un unico documento integrante l’operato di tutti gli operatori sanitari medici, infermieri e tecnici, e che faciliti il coinvolgimento del paziente in tutti i processi decisionali di diagnosi e cura che lo riguardano.

Ritorniamo quindi al concetto-base della cartella clinica, strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche relative a un paziente e a un singolo episodio di ricovero, secondo i dettami del Ministero della Sanità (Linee guida Ministero della salute 17.06.1992) [16]: «Strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative a un paziente e a un singolo episodio di ricovero. Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l’intero episodio di ricovero del paziente nell’istituto di cura: essa, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del paziente all’interno dell’ospedale. La cartella clinica ospedaliera ha così inizio al momento dell’accettazione del paziente in ospedale, ha termine al momento della dimissione del paziente dall’ospedale e segue il paziente nel suo percorso all’interno della struttura ospedaliera»

Le funzioni fondamentali della cartella clinica quale strumento di documentazione delle informazioni relative all’intero processo clinico-assistenziale del ricovero di un paziente sono [17]:

• costituire una base informativa per scelte assistenziali appropriate e per documentare il quadro clinico, il processo diagnostico-assistenziale e i risultati ottenuti;
• consentire la ricostruzione degli eventi, in termini di cronologia e modalità di esecuzione delle diverse attività svolte;
• facilitare l’integrazione di competenze professionali diverse nel processo diagnostico-terapeutico-assistenziale;
• costituire una fonte informativa per la ricerca scientifica ed epidemiologica, la valutazione delle attività di cura erogate, le esigenze gestionali e amministrative, la formazione degli operatori;
• permettere l’esercizio dei diritti e la tutela degli interessi della persona assistita, dell’Azienda erogante l’assistenza e degli operatori che la forniscono praticamente.

Nello specifico, la cartella clinica costituisce una raccolta organica e funzionale di dati attinenti a un ricovero, e precisamente:

• identificazione della struttura di ricovero;
• generalità della persona assistita;
• tipologia del ricovero;
• anamnesi;
• esame obiettivo;
• processi diagnostico, terapeutico e assistenziale;
• verbale operatorio;
• diario di degenza;
• documentazione dei professionisti sanitari non medici;
• lettera di dimissione;
• eventuale documentazione di continuità assistenziale;
• scheda di dimissione ospedaliera.

Per quanto riguarda la documentazione dei professionisti sanitari non medici, alcune figure professionali hanno acquisito un carattere esclusivo nel tempo, ossia le figure di ostetrica, fisioterapista e infermiere.

L’ostetrica ha il compito, in via obbligatoria, di compilare la “scheda parto”, certificando la pianificazione dell’assistenza elaborata ed attuata dal personale ostetrico per ogni persona assistita, durante tutto il suo percorso.

Analogamente, il fisioterapista compila la “scheda riabilitativa”, certificando l’assistenza riabilitativa affidata alla figura professionale del terapista della riabilitazione; nel medesimo modulo vengono riportate le annotazioni del terapista della riabilitazione relative all’andamento complessivo del programma.

Infine, l’infermiere compila la “scheda infermieristica”, nonché il diario clinico, certificando il percorso assistenziale infermieristico sussistito.

La Cartella Clinica Integrata: presupposto alla Lettera di Dimissione Integrata

Si giunge quindi al punto di interesse di questa disamina: quale sia il ruolo, il significato e la legittimazione della lettera di dimissione integrata, altrimenti detta “relazione di dimissione integrata”.

Per quanto sopra esposto, la lettera di dimissione si configura quale componente formale e sostanziale della cartella clinica. Essendo quest’ultima il frutto dell’integrazione derivante dagli atti documentali prodotti dalle figure professionali coinvolte nel processo assistenziale, viene da sé che anche la lettera di dimissione, quale atto conclusivo e riassuntivo del ricovero ospedaliero, che ha previsto la compartecipazione di diverse entità professionali nel perseguimento del fine salute, debba riflettere questi contributi (qualora significativi) e debba a ragione riportare prescrizioni specifiche per specifiche competenze.

In quest’ottica complementare, la lettera di dimissione integrata rappresenta la naturale evoluzione della cartella clinica integrata.

Tuttavia, va annotato che la cartella clinica integrata da tempo è presente almeno come bozza di lavoro più o meno sviluppata e applicata, ma solo in pochi contesti, e stenta a decollare con convinzione. Ciò si traduce, nelle realtà più arretrate, in una semplice convivenza dei documenti di natura infermieristica e medica entro lo stesso faldone: vedasi la presenza all’interno della cartella sia del diario medico che del diario infermieristico, contemporanei e tra essi impermeabili, nonché di specifica modulistica infermieristica sullo stato dei bisogni e la programmazione dell’assistenza quale entità indipendente dagli aspetti più squisitamente medici, mentre solo più raramente si rileva un diario clinico unico che raccolga le osservazioni/rilievi di entrambe le figure sanitarie, a dispetto della sola “scheda termografica” condivisa. Diverso il discorso per la lettera di dimissione integrata, della quale ancora non si osserva la capillare diffusione che appare invece auspicabile.

La necessità di creare una relazione infermieristica di dimissione/trasferimento nasce dall’analisi della realtà attuale: i pazienti che necessitano di cure e assistenza post-dimissione sono spesso indirizzati verso strutture di lungodegenza, oppure affidati ai servizi di assistenza territoriali (case di riposo, servizio infermieristico domiciliare ed equivalenti).

Questi pazienti presentano la necessità di un alto contributo assistenziale infermieristico attualmente in genere disatteso, poiché il passaggio di dati relativi alle attività di cura svolte sono frequentemente lasciate alla soggettività del singolo, nel colloquio con il soggetto o i familiari, più raramente frutto dell’orientamento di équipe, e comunque in genere attraverso una forma di comunicazione prevalentemente orale, in ossequio ad abitudini e convenzioni interne, che di conseguenza risultano diverse e disomogenee tra i vari Presidi Ospedalieri e frequentemente anche tra distinte Unità Operative della medesima struttura.

In conseguenza, le strutture che accolgono i pazienti si trovano a doversi adattare a passaggi di informazioni diverse o, peggio ancora, all’assenza di informazioni. Questo ha da sempre provocato, e provoca tuttora, lacune nella continuità assistenziale e momenti importanti vengono persi per questo mancato feedback fra struttura ospedaliera, struttura di lungodegenza e territorio.

Il problema è pertanto reale e attuale, e l’introduzione estensiva della lettera di dimissione integrata consentirebbe di raggiungere i seguenti obiettivi:

• semplificare il percorso assistenziale dell’utente;
• fornire continuità assistenziale in merito ai trasferimenti di pazienti con dimissione “problematica”;
• facilitare la presa in carico da parte delle strutture;
• evidenziare gli interventi attuati o in corso sui bisogni alterati;
• avere uno strumento uniforme e unico a livello dipartimentale, facile da consultare e semplice da compilare sia in forma cartacea che elettronica.

Deriverebbero inoltre plurimi vantaggi per i soggetti coinvolti nel processo:

• per l’utenza: garanzia della continuità assistenziale per gli utenti affidati a strutture di Lungodegenza o territoriali;
• per gli operatori: semplificazione della presa in carico del caso e continuità degli interventi intrapresi durante il ricovero;
• per l’organizzazione: ottimizzazione dei percorsi assistenziali e affidabilità dei trattamenti.

I requisiti della Lettera di Dimissione Integrata

Alla luce dei commenti dinnanzi esplicitati, di seguito riportiamo la proposta dei requisiti, in termini di merito e forma, cui dovrebbe rispondere la lettera di dimissione integrata.

Rimane assodato che dovrebbe esservi una sezione di pertinenza medica (la classica lettera di dimissione per come è stata sinora classicamente intesa) e una di pertinenza infermieristica, ove l’Infermiere possa/debba indicare secondo il medesimo percorso logico-deduttivo della sezione medica, le problematiche riscontrate di propria pertinenza, le proprie diagnosi e i trattamenti proposti a riguardo.

Questa sezione, a nostro parere, non dovrebbe essere posta su modulistica specifica e distinta, ma integrata (ancorché chiaramente distinguibile) nel corpo della consueta lettera di dimissione, pertanto riportando la medesima data di formulazione e indicando (come per il medico) il nome e la firma dell’infermiere responsabile per i dati e le informazioni riportate di sua pertinenza.

Su questo punto corre l’obbligo di una riflessione pragmatica. Stante che l’infermiere di reparto espleta il proprio ruolo come professionista che generalmente assume su di sé la gestione di tutti i ricoverati presenti nella propria Unità Operativa, e che solo in alcune realtà l’organizzazione del lavoro prevede una attribuzione dei singoli membri dell’équipe a sub-settori di degenza, come potrà essere individuato un professionista in luogo di un altro affinché si assuma la responsabilità del piano terapeutico infermieristico da inserirsi nella lettera di dimissione integrata, anche e soprattutto per conto dell’intero gruppo di lavoro che, avvicendandosi, ha garantito la continuità assistenziale in quel specifico sub-settore di degenza? La risposta probabilmente è contenuta nelle seguenti considerazioni. L’evoluzione della figura infermieristica ha aperto la strada allo sviluppo di figure subordinate quali quelle degli operatori sanitari addetti all’assistenza (OTA) e degli operatori sociosanitari (OSS). L’infermiere per contro ha da un lato assunto la dimensione del coordinatore dell’attività assistenziale propria delle figure a lui riferentesi, e dall’altro ha sviluppato maggiormente la dimensione operativa in équipe tra colleghi Infermieri e tra infermieri e medici, nella quale ogni elemento è in verità parte di un progetto a base pluralista tesa al medesimo obiettivo [18]. Nulla vieta quindi che sia l’infermiere presente all’atto della dimissione di uno specifico paziente a firmare la lettera integrata per il merito della parte infermieristica, esattamente come accade per i medici, ove il dimettente riporta un progetto terapeutico frutto della discussione collegiale sul caso clinico, discussione giunta a conclusioni che egli condivide nell’essenza, poiché la sottoscrive all’atto della dimissione. In questa ottica, il garante primo della coordinazione fruttifera e del corretto articolarsi del lavoro d’équipe infermieristica non può che essere il dirigente infermieristico (c.d. coordinatore di Unità Operativa) responsabile per l’assistenza infermieristica nella Unità Operativa che egli stesso dirige, con tutti i diritti e i doveri che ne scaturiscono in conseguenza. Tuttavia, non devono esserci fraintendimenti: l’organizzazione dei compiti deve prevedere una distinzione degli ambiti di competenza, e in questo schema l’individuo-professionista si muove essendone valorizzato e al contempo responsabilizzato entro il lavoro di équipe, che pertanto non va inteso quale appianamento dei ruoli nel quale “tutti decidono affinché nessuno decida”, ma come uniformazione dei comportamenti e armonizzazione del modus operandi, acciocché scaturisca la medesima risposta in presenza di una analoga domanda.

Ciò detto, ritorniamo brevemente ai requisiti cui accennavamo. Essendo la lettera di dimissione integrata parte costituente la stessa cartella clinica integrata, di necessità dovrà conformarsi a quanto già stabilito per quest’ultima, ossia ai requisiti di seguito esposti:

• rintracciabilità: possibilità di poter risalire ad attività, prescrittori, esecutori, materiali e documenti relativi al ricovero. Devono essere identificabili la data e gli autori (firma leggibile, codice individuale). Per atti che configurino responsabilità multiple, ognuno degli operatori deve apporre la propria firma, e quando si fa riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici, questi vanno documentati. In riferimento alla firma, corre l’obbligo di precisare che essa è intesa in senso lato (dal latino firmare, rendere fermo un atto con la sottoscrizione del proprio nome), ovvero comprensivo sia della classica firma posta con inchiostro su carta, sia della futuristica e viepiù diffusa firma digitale su documenti elettronici, uno strumento già oggetto dell’attenzione positiva del legislatore [19];
• chiarezza: contenuto chiaramente leggibile e comprensibile, tale da evitare interpretazioni equivoche. L’uso di sigle è sconsigliato, ammesso solo previa legenda interpretativa. È raccomandato l’uso di inchiostro di colore nero o blu (vedi sopra);
• accuratezza: la garanzia dell’accuratezza dei dati prodotti e delle loro eventuali trascrizioni deve essere assicurata;
• veridicità: i dati e gli eventi riportati devono essere veridici e corrispondenti ai dati oggettivi e agli eventi effettivi relativi al paziente, rilevati secondo scienza e coscienza dal personale medico e infermieristico. Per errori commessi nell’atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta, in modo che la stessa risulti comunque leggibile; per errori od omissioni rilevati in epoca successiva, è necessaria una annotazione correttiva che li espliciti, con data e firma dell’estensore. In particolare, ove ancora fosse in uso la compilazione manoscritta, non dovrà essere usato il correttore o la cancellazione con gomma. In questo l’elettronica corre in nostro soccorso. Infatti, la firma elettronica consente chiaramente ed univocamente di stabilire i tempi, modi, i luoghi ed i protagonisti della correzione informatica di un documento elettronico (si pensi ad esempio alla penna digitale, strumento gradualmente diffondentesi, facilitando il riconoscimento/interpretazione della consecutio temporale e fenomenica degli eventi, in particolare nelle valutazioni medico-legali ex-post con finalità di giustizia) [20];
• pertinenza: tutte le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative proprie delle funzioni della lettera di dimissione e delle condizioni cliniche della persona assistita;
• completezza: ogni lettera si riferisce in modo univoco a un ricovero e viene chiusa al momento della dimissione. Contiene tutti i riferimenti relativi all’intero processo clinico, diagnostico, terapeutico e assistenziale. Un elenco di tutti i moduli e allegati presenti potrebbe documentare la completezza della lettera stessa.

Conclusioni

La professione infermieristica si è evoluta in maniera significativa nel corso degli ultimi decenni, anche e soprattutto in Italia. Questo processo ha implicato fattivamente da un lato l’approfondimento della base culturale su cui poggia l’esercizio pratico della professione stessa, e dall’altro l’espansione delle competenze attribuite unitamente alla rivendicazione della propria autonomia organizzativo-gestionale e decisionale-operativa, coerentemente allo spessore che il ruolo dell’infermiere va acquisendo nelle strutture sia pubbliche sia private.

Questa maturazione graduale ma decisa ha cercato espressione e piena applicazione anche nell’ambito della prescrizione dei propri rimedi e/o presidi terapeutico-riabilitativi, inscrivendosi in un’area di circoscritta autonomia preclusa alle altre figure professionali, e in particolare a quella del medico, dalla quale l’infermiere moderno, pur nell’ottica di una concreta collaborazione e interazione dinamica, tende, può e deve smarcarsi per quanto attiene alla sfera della propria, peculiare, attività professionale.

L’espressione di questa autonomia, nell’ambito della cura del paziente, trova spazio anche nella prosecuzione dell’attività promotrice, conservatrice e restauratrice che si continua alla domiciliazione del malato e pertanto, con i predetti presupposti e con questa finalità, il naturale compimento dell’azione infermieristica si realizza con/nella lettera di dimissione integrata.

Tuttavia, l’integrazione delle competenze e lo spirito collaborativo devono mantenersi vivi ed essere quotidianamente nutriti dallo scopo condiviso a tutte le professioni sanitarie, ponendo al centro del comune agire il malato e la tutela della persona sul piano sociale e della salute.

Disclosure

Gli Autori dichiarano di non avere conflitti di interesse di natura finanziaria in merito ai temi trattati nel presente articolo.

Bibliografia

1. Definizione delle figure professionali di cui all’art. 6, comma 3, del Dlgs 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, da includere nelle fattispecie previste dagli articoli 1,2,3 e 4 della legge 10 agosto 2000, n. 251 (articolo 6, comma 1, legge 251/2000). Decreto Ministeriale 29 marzo 2001

2. George JB. Nursing Theories - The base for Professional Nursing Practice. Appleton & Lange, 1990

3. Marriner A. Nursing Theorist and Their Work. Mosby Company, 1986

4. Codice di Deontologia Medica. In vigore dal 2/3 ottobre 1998 al 15 dicembre 2006

5. Codice di Deontologia Medica. Licenziato dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli odontoiatri il 16 dicembre 2006

6. Disposizioni in materia di professioni sanitarie. Legge 26 febbraio 1999, n. 42

7. Codice Deontologico dell’Infermiere. Approvato dalla Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI il 25 giugno 1977

8. Patto Infermiere-Cittadino. Licenziato dalla Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI nel maggio 2006

9. Codice Deontologico dell’Infermiere. Licenziato dalla Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI nel febbraio 1999

10. Codice Deontologico degli Infermieri Italiani. Approvato dal Comitato centrale della Federazione Nazionale Collegi IPASVI con deliberazione n. 1/09 del 10.01.2009 e dal Consiglio nazionale della Federazione Nazionale Collegi IPASVI nella seduta svoltasi in Roma in data 17.01.09

11. Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere. Decreto Ministeriale n. 739 del 14 settembre 1994

12. Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonche’ della professione ostetrica. Legge n. 251 del 10 agosto 2000

13. Regolamento concernente l’individuazione della figura e relativo profilo professionale dell’assistente sanitario. Decreto Ministeriale n. 69 del 17 gennaio 1997

14. Istituzione del servizio sanitario nazionale. Legge n. 833 del 23 dicembre 1978

15. Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge n. 419 del 30 novembre 1998. Decreto Legislativo n. 229 del 19 giugno 1999

16. La compilazione, la codifica e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera istituita ex dm 28.12.1991. Ministero della Salute. Linee di guida 17 giugno 1992

17. Buzzi F, Sclavi C. La cartella clinica: atto pubblico, scrittura privata o tertium genus. Riv It Med Leg 1997; 19: 1161

18. Occorsio V. Dalla Relazione clinica alla Cartella Clinica. In: Occorsio V (a cura di). Cartella clinica e responsabilità medica (Capitolo 2). Milano: Giuffrè Editore, 2011; pp. 15-68

19. Codice dell’Amministrazione Digitale. Decreto legislativo n. 235/2010

20. Sicolo N, Brugnaro L, Rigon LA, et al. La Cartella Infermieristica: storia e rapporti con la cartella Clinica. In: Bucci O (a cura di). La Cartella Clinica. Profili strumentali, gestionali, giuridici ed archivistici. Rimini: Maggioli, 1999; p. 59

Corresponding author

Dott. Rafael Boscolo-Berto

Dipartimento di Medicina Molecolare, Sezione di Medicina Legale. Università degli Studi di Padova

Via Falloppio 50, 35121 Padova, Italia

rafael.boscoloberto@unipd.it